ASKEP Pada Klien Dengan Meningitis

A.     KONSEP DASAR TEORI

I. DEFINISI

Meningitis merupakan inflamasi yang terjadi pada lapisan arahnoid dan piamatter di otak serta spinal cord. Inflamasi ini lebih sering disebabkan oleh bakteri dan virus meskipun penyebab lainnya seperti jamur dan protozoa juga terjadi. (Donna D.,1999).

Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi otak dan medula spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur. (Smeltzer, 2001).

Meningitis merupakan infeksi akut dari meninges, biasanya ditimbulkan oleh salah satu dari mikroorganisme pneumokok, Meningokok, Stafilokok, Streptokok, Hemophilus influenza dan bahan aseptis (virus). (Long, 1996).

Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001).

Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piamater,araknoid dan dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medulla spinalis yang superficial.(neorologi kapita selekta,1996).

Meningitis adalah suatu peradangan pada selaput otak mengenai sebagian dan seluruh atau seluruh selaput otak (meningen) yang melapisi otak dan medula spinalis, yang ditandai dengan adanya sel darah putih cairan serebrospinal. (Suriadi : 2001 : 201).

Meningitis adalah peradangan pada mengingen, cairan serebrosoinal dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat. (Suriadi : 2001 : 1).

Meningitis adalah radang selaput otak (araknoid dan piameter). (Ilmu Kesehatan Anaka : 1994 : 558).

II. ETIOLOGI

            Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan diatas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulenta dan meningitis serosa.

1.      Meningitis Bakteri

Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis diantaranya :

a.           Haemophillus influenzae (Tipe B),

b.          Nesseria meningitides (meningococcal),

c.           Diplococcus pneumoniae (pneumococcal),

d.          Streptococcus (grup A),

e.           Streptococcus haemolyticuss,

f.           Streptococcus pneumonia,

g.          Staphylococcus aureus,

h.          Escherichia coli,

i.            Klebsiella,

j.            Pseudomonas aeruginosa, dan

k.          Mycobacterium tuberculosa.

Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk di ruangan subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan peningkatan intrakranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark.

2.      Meningitis Virus

            Merupakan penyebab sering lainnya selain bakteri. Infeksi karena virus ini biasanya bersifat “self-limitting”, dimana akan mengalami penyembuhan sendiri dan penyembuhan bersifat sempurna. Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti;

a.         Coxsacqy,

b.         Virus herpes, baik herpez simplek maupun herpez zoster,

c.         Arbo virus,

d.         Campak dan varicela,

e.         Toxoplasma gondhii, dan

f.          Ricketsia.

Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh koteks cerebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat.

3.      Meningitis jamur : Kriptokokal meningitis adalah serius dan fatal. Bentuk penyakit pada pasien HIV/AIDS dan hitungan CD< 200.Candida dan aspergilus adalah contoh lain jamur meningitis.

4.      Protozoa.

5.      Faktor predisposisi : jenis kelamin laki-laki lebih sering dibandingkan dengan wanita.

6.      Faktor maternal : ruptur membran fetal, infeksi maternal pada minggu terakhir kehamilan.

7.      Faktor imunologi : defisiensi mekanisme imun, defisiensi immunoglobulin, anak yang mendapat obat – obatan imunosupresi.

8.      Kelainan sistem saraf pusat, pembedahan atau injuri  yang berhubungan dengan sistem persarafan.

(Donna D., 1999).

III. MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala meningitis secara umum :

1.      Aktivitas/istirahat ; Malaise, aktivitas terbatas, ataksia, kelumpuhan, gerakan involunter, kelemahan, hipotonia.

2.      Sirkulasi ; Riwayat endokarditis, abses otak, TD ↑, nadi ↓, tekanan nadi berat, takikardi dan disritmia pada fase akut.

3.      Eliminasi ; Adanya inkontinensia atau retensi urin.

4.      Makanan/cairan ; Anorexia, kesulitan menelan, muntah, turgor kulit jelek, mukosa kering.

5.      Higiene ; Tidak mampu merawat diri.

6.      Neurosensori ; Sakit kepala, parsetesia, kehilangan sensasi, “Hiperalgesia” meningkatnya rasa nyeri, kejang, gangguan oenglihatan, diplopia, fotofobia, ketulian, halusinasi penciuman, kehilangan memori, sulit mengambil keputusan, afasia, pupil anisokor, hemiparese, hemiplegia, tanda ”Brudzinski” positif, rigiditas nukal, refleks babinski posistif, refkleks abdominal menurun, refleks kremasterik hilang pada laki-laki.

7.      Nyeri/kenyamanan ; Sakit kepala hebat, kaku kuduk, nyeri gerakan okuler, fotosensitivitas, nyeri tenggorokan, gelisah, mengaduh/mengeluh.

8.      Pernafasan ; Riwayat infeksi sinus atau paru, nafas ↑, letargi dan gelisah.

9.      Keamanan ; Riwayat mastoiditis, otitis media, sinusitis, infeksi pelvis, abdomen atau kulit, pungsi lumbal, pembedahan, fraktur cranial, anemia sel sabit, imunisasi yang baru berlangsung, campak, chiken pox, herpes simpleks. Demam, diaforesios, menggigil, rash, gangguan sensasi.

10.  Penyuluhan/pembelajaran ; Riwayat hipersensitif terhadap obat, penyakit kronis, diabetes mellitus.

Tanda dan gejala meningitis secara khusus :

1. Anak dan Remaja

a) Demam

b) Mengigil

c) Sakit kepala

d) Muntah

e) Perubahan pada sensorium

f) Kejang (seringkali merupakan tanda-tanda awal)

g) Peka rangsang

h) Agitasi

i) Dapat terjadi: Fotophobia (apabila cahaya diarahkan pada mata pasien (adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI), Delirium, Halusinasi, perilaku agresi, mengantuk, stupor, koma.

2. Bayi dan Anak Kecil ; Gambaran klasik jarang terlihat pada anak-anak usia 3 bulan dan 2 tahun.
a) Demam

b) Muntah

c) Peka rangsang yang nyata

d) Sering kejang (sering kali disertai denagan menangis nada tinggi)

e) Fontanel menonjol.

3. Neonatus :

Tanda-tanda spesifik : Secara khusus sulit untuk didiagnosa serta manifestasi tidak jelas dan spesifik tetapi mulai terlihat menyedihkan dan berperilaku buruk dalam beberapa hari, seperti ;

a.    Menolak untuk makan.

b.    Kemampuan menghisap menurun.

c.    Muntah atau diare.

d.    Tonus buruk.

e.    Kurang gerakan.

f.     Menangis buruk.

g.    Leher biasanya lemas.

Tanda-tanda non-spesifik :

a.    Hipothermia atau demam.

b.    Peka rangsang.

c.    Mengantuk.

d.    Kejang.

e.    Ketidakteraturan pernafasan atau apnea.

f.     Sianosis.

g.    Penurunan berat badan.

Gejala meningitis diakibatkan dari infeksi dan peningkatan TIK :

1.      Sakit kepala dan demam (gejala awal yang sering).

2.      Perubahan pada tingkat kesadaran dapat terjadi letargik, tidak responsif, dan koma.

3.      Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda sbb :

a)      Rigiditas nukal (kaku leher), Upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot-otot leher.

b)      Tanda kernik positip: ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadan fleksi kearah abdomen, kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna.

c)      Tanda brudzinki : bila leher pasien di fleksikan maka dihasilkan fleksi lutut dan pinggul. Bila dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi maka gerakan yang sama terlihat peda sisi ektremita yang berlawanan.

4.      Mengalami foto fobia, atau sensitif yang berlebihan pada cahaya.

5.      Kejang akibat area  fokal kortikal yang peka dan peningkatan TIK akibat eksudat purulen dan edema serebral dengan tanda-tanda perubahan karakteristik tanda-tanda vital(melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi), pernafasan tidak teratur, sakit kepala, muntah dan penurunan tingkat kesadaran.

6.      Adanya ruam merupakan ciri menyolok pada meningitis meningokokal.

7.      Infeksi fulminating dengan tanda-tanda septikimia : demam tinggi tiba-tiba muncul, lesi purpura yang menyebar, syok dan tanda koagulopati intravaskuler diseminata.

IV. KOMPLIKASI

1.                  Hidrosefalus obstruktif,

2.                   MeningococcL Septicemia ( mengingocemia),

3.                  Sindrome water-friderichen (septik syok, DIC,perdarahan adrenal bilateral),

4.                  SIADH (Syndrome Inappropriate Antidiuretic hormone ),

5.                  Efusi subdural,

6.                  Kejang,

7.                  Edema dan herniasi serebral,

8.                  Cerebral palsy,

9.                  Gangguan mental,

10.     Gangguan belajar,

11.     Attention deficit disorder,

12.      Abses otak,

13.     Koma,

14.     Kehilangan fungsi saraf,

15.     Kehilangan pendengaran dan penglihatan ,

16.     Syok,

17.     KID (Kongesti Intravaskuler Diseminata),

18.     Henti nafas, dan

19.     Kematian

V. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Farmakologis

a. Obat anti inflamasi :

1) Meningitis tuberkulosa ;

a) Isoniazid 10 – 20 mg/kg/24 jam oral, 2 kali sehari maksimal 500 gr selama 1 ½ tahun.

b) Rifamfisin 10 – 15 mg/kg/ 24 jam oral, 1 kali sehari selama 1 tahun.

c) Streptomisin sulfat 20 – 40 mg/kg/24 jam sampai 1 minggu, 1 – 2 kali sehari, selama 3 bulan.

2). Meningitis bacterial, umur < 2 bulan ;

a) Sefalosporin generasi ke 3.

b) ampisilina 150 – 200 mg (400 gr)/kg/24 jam IV, 4 – 6 kali sehari.

c) Koloramfenikol 50 mg/kg/24 jam IV 4 kali sehari.

3). Meningitis bacterial, umur > 2 bulan ;

a) Ampisilina 150-200 mg (400 mg)/kg/24 jam IV 4-6 kali sehari.

b) Sefalosforin generasi ke 3.

b. Pengobatan simtomatis :

1) Diazepam IV : 0.2 – 0.5 mg/kg/dosis, atau rectal 0.4 – 0.6/mg/kg/dosis kemudian klien dilanjutkan dengan.

2) Fenitoin 5 mg/kg/24 jam, 3 kali sehari.

3) Turunkan panas ;

a) Antipiretika : parasetamol atau salisilat 10 mg/kg/dosis.

b) Kompres air PAM atau es.

c. Pengobatan suportif :

1) Cairan intravena.

2) Zat asam, usahakan agar konsitrasi O2 berkisar antara 30 – 50 %.

2.  Perawatan
a. Pada waktu kejang :

1) Longgarkan pakaian, bila perlu dibuka.

2) Hisap lender.

3) Kosongkan lambung untuk menghindari muntah dan aspirasi.

4) Hindarkan penderita dari rodapaksa (misalnya jatuh).

b. Bila penderita tidak sadar lama :

1) Beri makanan melalui sonda

2) Cegah dekubitus dan pnemunia ortostatik dengan merubah posisi penderita sesering mungkin

3) Cegah kekeringan kornea dengan boor water atau saleb antibiotika

c. Pada inkontinensia urine lakukan katerisasi, dan  jika ada inkontinensia alvi lakukan lavement.

d. Pemantauan ketat :

1) Tekanan darah,

2) Respirasi,

3) Nadi,

4) Produksi air kemih, dan

5) Faal hemostasis untuk mengetahui secara dini adanya DC.

3.    Terapi Anti Mikroba

a.      Antibiotika : Ampisilin/IV, 400 mg/kg BB/hari.

b.    Khloramfenikol, 100 mg/kgBB/hari.

c.      Mempertahankan hidrasi optimal dengan pemberian cairan Dorrow glukosa secara intravena dengan kekuatan tetesan :

-     50 cc/jam/diatas 20 kg BB,

-     25 cc/jam/5-20 kg BB, dan

-     10 cc/jam/kurang dari 25 kg BB.

d.    Mencegah dan mengobati komplikasi.

e.      Mengontrol kejang : Pemberian terapi anti epilepsi ;

-       Natrium fenobarbital/parenteral  dengan dosis awal 7 mg/kg BB,

-       Difenilhidantoin /IV, 5mg/kgBB/hari, dan

-       Diazepam(valium)/IV, 0,5 mg/kgBB.

f.       Mengurangi meningkatnya  tekanan intra kranial.

g.    Mengontrol suhu badan.

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak. Lumbal punksi tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan peningkatan tekanan tintra kranial. Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa. Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal. Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi. Kadar glukosa darah dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak. Normalnya kadar glukosa cairan otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal.

Pemeriksaan radiografi : CT-Scan dapat diindikasikan untuk mengevaluasi adanya komplikasi  dan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit saraf lainnya. Hasilnya biasanya normal, kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah.

1. Analisis CSS dari fungsi lumbal :

a)  Meningitis bakterial : tekanan meningkat, cairan keruh (berkabut), jumlah leukosit rendah, paling banyak polimorfonuklear leukosit dan protein tinggi glukosa rendah, kultur positip terhadap beberapa jenis bakteri.

b)  Meningitis virus : tekanan bervariasi, cairan CSS biasanya jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal atau agak sedikit tinggi, SDP sedikit tinggi, paling banyak berisi leukosit mononuklear kultur biasanya negatif, kultur virus biasanya dengan prosedur khusus.

2. Glukosa serum : meningkat (meningitis).

3. LDH serum : meningkat (meningitis bakteri).

4. Sel darah putih : sedikit meningkat dengan peningkatan neutrofil (infeksi bakteri).

5. Elektrolit darah : abnormal.

6. ESR/LED :  meningkat pada meningitis.

7. Kultur darah/hidung/tenggorokan/urine : dapat mengindikasikan daerah pusat infeksi atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi, mungkin ditemukan septikemia.

8. MRI/ skan CT : dapat membantu dalam melokalisasi lesi, melihat ukuran/letak ventrikel; hematom daerah serebral, hemoragik atau tumor.

9. Ronsen dada/kepala/sinus ; mungkin ada indikasi sumber infeksi intra kranial.

11. JDL : Peningkatan leukosit.

12. Elektrolit darah : Mungkin terganggu, natrium darah dipantau untuk mengkaji terhadap sindrom ketidaktepatan hormon anti diuretik (SIADH).

13. Kaku kuduk pada meningitis bisa ditemukan dengan melakukan pemeriksaan fleksi pada kepala klien yang akan menimbulkan nyeri, disebabkan oleh adanya iritasi meningeal khususnya pada nervus cranial ke XI, yaitu Asesoris yang mempersarafi otot bagian belakang leher, sehingga akan menjadi hipersensitif dan terjadi rigiditas.

14. Pada pemeriksaan Kernigs sign (+) dan Brudzinsky sign (+) menandakan bahwa infeksi atau iritasi sudah mencapai ke medulla spinalis bagian bawah.

15. Arteriografi karotis : Letak abses.

16. Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal. Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi.

17. Perbandingan kadar glukosa darah dengan kadar glukosa cairan otak : normalnya kadar glukosa cairan otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal.

VII. PATOFISIOLOGI

1. Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari oroaring dan diikuti dengan septikemia, yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas.

Faktor predisposisi mencakup infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, prosedur bedah saraf baru, trauma kepala dan pengaruh imunologis. Saluran vena yang melalui nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak dan dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubung yang menyokong perkembangan bakteri.

Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang di dalam meningen dan di bawah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Radang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteri dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatan permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak), edema serebral dan peningkatan TIK.

Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis. Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus.

2. - Efek peradangan akan menyebabkan peningkatan cairan cerebro spinalis yang dapat menyebabkan obstruksi dan selanjutnya terjadi hidrosepalus dan peningkatan tekanan intra kranial.Efek patologi  dari peradangan tersebut adalah hiperemi pada meningen . Edema dan eksudasi dari kesemuannya menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial.

- Organisme masuk melalui sel darah merah pada blood brain barier. masuknya dapat melalui trauma penetrasi , prosedur pembedahan , atau rhinoria akibat fraktur dasar tengkorak dapat menimbulkan meningitis, dimana terjadi hubungan antara CSF dan dunia luar.

- Masuknya mikroorganisme kesusunan saraf pusat melalui ruang sub arachnoid dan menimbulkan respon peradangan pada via, arachnoid, CSF dan ventrikel.

- Dari reaksi radang muncul eksudat dan perkembangan infeksi pada ventrikel, edema dan skar jaringan sekeliling ventrikel menyebabkan obstruksi pada CSF dan menimbulkan hidrosefalus.

- Umumnya virus ensefalitis setelah masuk kedalam tubuh kemudian akan masuk kedalam sususna limfatik, berkembang biak, ikut aliran darah dan menyebabkan infeksi pada beberapa alat tubuh, pada keadaan ini timbul demam tetapi belum ada kelainan neurologis.

- Virus akan terus berkembang biak kemudian menyerang saraf pusat dan kemudian timbul kelainan neurolgis.

 

2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1.  PENGKAJIAN

1.1  Biodata

- Insiden tertinggi pada anak usia 2 bulan sampai 12 tahun.

- Laki-laki lebih sering dibandingkan dengan wanita.

1.2  Keluhan Utama

            - Kejang dan kesadaran menurun.

1.3  Riwayat Penyakit sekarang

a.    Gejala infeksi akut : keadaan umum lemah, nafsu makan menurun,muntah serta pada anak sering mengeluh sakit kepala.

b.    Gejala tekanan intra kranial :anak sering muntah, nyeri kepala(pada orang dewasa), pada neonatus kesadaran menurun dari apatis sampai koma, kejang  umum.

1.4  Riwayat Penyakit Dahulu

- Tuberkulosa, trauma kepala.

1.5  Riwayat Penyakit Keluarga

- Dalam keluarga ada yang menderita penyakit tuberkulosis paru pada meningen tuberkulosis.

1.6  ADL

a.    Nutrisi : Menurunnya nafsu makan, mual, muntah dan klien mengalami  kesukaran/tidak dapat menelan, dampak dari penurunan kesadaran.

b.    Aktivitas : Mengalami kelumpuhan dan kelemahan yang mengakibatkan gerak serta ketergantungan dalam memenuhi kebutuhan.

c.    Tidur : Terdapat gangguan akibat nyeri kepala yang dialami.

d.    Eliminasi : Terjadi obstipasi dan inkontinensia urin.

e.    Hygiene : Sangat tergantung dalam hal perawatan diri karena penurunan kesadaran.

1.7  Pemeriksaan

a.    Pemeriksaan Umum

-       Suhu tubuh lebih dari 38 °C.

-       Nadi cepat, tapi jika terjadi peningkatan tekanan intra kranial nadi menjadi cepat.

-       Nafas lebih dari 24 x/menit

b.    Pemeriksaan Fisik

-       Kepala dan leher : Ubun-ubun  besar dan menonjol, strabismus dan nistagmus (gerakan bola mata capat tanpa disengaja, diluar kemauan), pada wajah ptiachiae, lesi purpura, bibir kering,sianosis serta kaku kuduk.

-       Thorak / dada : Bentuk simetris, pernafasan tachipnea, bila koma pernafasan cheyne stokes, adanya tarikan otot-otot pernafasan, jantung S1-S2.

-       Abdomen : Turgor kulit menurun, peristaltik usus menurun.

-       Ekstremitas : pada kulit ptiachiae, lesi purpura dan ekimosis, reflek Bruzinsky dan tanda Kernig positif, tanda hemiparesis.

-       Genetalia : Inkontinensia uria pada stadium lanjut.

c.    Pemeriksaan Penunjang

-       Pungsi lumbal.

-       Kultur darah.

-       CT-scan

2.  DIAGNOSA KEPERAWATAN

2.1     Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan kelelahan, kelemahan dan penurunan tingkat kesadaran.

2.2     Perubahan perfusi jaringan (otak) berhubungan dengan proses inflamasi adanya peningkatan tekanan intra kranial.

2.3     Perubahan volume cairan (defisit) berhubungan dengan inadekuatnya intake dan kehilangan yang abnormal.

2.4     Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan anoreksia, kelemahan, mual, muntah.

2.5     Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilitas, diaforesis  dan defisit neurologis.

2.6     Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan istirahat yang lama dan infasi meningeal.

3.    PERENCANAAN

3.1    DIAGNOSA KEPERAWATAN I

Tujuan : Bersihan jalan nafas efektif, pemenuhan kebutuhan O2 sesuai kebutuhan.

Kriteria Hasil :

1.    Tidak ada suara nafas tambahan

2.    Frekwensi pernafasan dalam batas normal (20-24 x/menit)

3.    Kebersihan jalan nafas terjaga.

Rencana Tindakan :

1.    Dengarkan suara nafas setiap 4 jam, segera laporkan adanya suara nafas tambahan seperti whezing dan ronchi.

R/: Timbulnya akumulasi segera pada saluran nafas ditandai dengan adanya suara nafas tambahan.

2.    Jaga kebersihan jalan nafas, persiapkan peralatan suction didekat pasien.

R/: Penempatan peralatan suscion didekat pasien merupakan salah satu alternatif untuk kecepatan dalam pemberian tindakan.

3.    Lakukan program kolaborasi dan pemberian O₂ sesuai dengan kebutuhan.

R/: Pemberian terapi O₂ sesuai dengan kebutuhan akan mencegah timbulnya hipoksia jaringan.

3.2  DIAGNOSA KEPERAWATAN II

Tujuan : Perfusi jaringan keotak dapat terjaga.

Kriteria Hasil : 

1.    Individu dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan sirkulasi perifer.

2.    Terhindar dari trauma.

3.    Keluarga dapat melaporkan perubahan pasien dalam peningkatan kenyamanan.

Rencana tindakan :

1.    Observasi gejala-gejala dari peningkatan tekanan intra kranial.

R/: Peningkatan tekanan intra kranial merupakan salah satu penyebab terjadinya syok

2.    Observasi TTV tiap 1 jam.

R/: Perubahan jalan nafas, meningkatnya denyut nadi tanda dari tekanan intra kranial meningkat

3.    Anjurkan pasien untuk bedrest.

R/: Aktivitas menyebabkan meningkatnya metabolisme yang dapat memperburuk keadaan dan TIK.

3.3  DIAGNOSA KEPERAWATAN III

Tujuan : Tercapai keseimbangan cairan dan elektrolit dalam darah.

Kriteria Hasil :

1.    Keadaan serum dan elektrolit darah dalam batas normal.

2.    TTV normal.

3.    Kulit lembab, turgor kulit kembali dalam waktu 1 detik.

4.    Suhu normal (36,5°C-37,5°C).

Rencana Tindakan :

1.    Obsevasi TTV tiap 4 jam.

R/: Perubahan suhu tubuh dan peningkatan nadi merupakan salah satu tanda terjadi dehidrasi

2.    Deteksi tanda-tanda dari dehindrasi seperti membran mukosa kering,rasa haus , penurunan BB, penurunan produksi urine.

R/: Pengawasanan terjadi dehidrasi sangat membantu menentukan output yang abnormal dan kriteria beratnya dehidrasi.

3.4    DIAGNOSA KEPERAWATAN IV

Tujuan : Nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh.

Kriteria Hasil :

1.    Pasien tidak mual dan tidak muntah.

2.    Pasien mengkonsumsi 75% nutrisi sesuai dengan umur.

3.    Menunjukkan peningkatan BB.

Rencana tindakan :

1.    Kaji makanan yang disukai pasien.

R/: Dengan mengetahui jenis makanan yang disukai pasien akan sangat membantu dalam pemberian kalori sesuai dengan tingkat usia.

2.    Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering.

R/: Pengkajian makanan mempengarui selera makan dan proses ogertif.

3.    Libatkan keluarga dalam penentuan jenis diet yang digunakan.

R/: Partisipasi keluarga sangat menunjang dalam keberhasilan perawatan dan proses penyembuhan pasien.

4.    Observasi peningkatan BB.

R/: Peningkatan BB merupakan salah satu tanda keberhasilan dari program yang dilakukan.

3.5    DIAGNOSA KEPERAWATAN V

Tujuan : Tidak terjadi kerusakan kulit.

Kriteria Hasil :

1.    Perubahan posisi secara teratur.

2.    Dapat mengidentifikasi kerusakan kulit.

3.    Kulit selalu dalam keadaan kering.

Rencana tindakan :

1.    Jaga kulit dalam keadaan bersih dan kering.

R/: Keadaan kulit yang kotor dan basah mempengaruhi sirkulasi yang menyebabkan kematian jaringan dan terjadi ulkus

2.    Ubah posisi tidur pasien setiap 2 jam.

R/: Penekanan yang lama pada kulit akan mempengaruhi sirkulasi yang menyebabkan kematian jaringan dan terjadi ulkus.

3.    Gunakan pakaian tipis dan menyerap panas.

R/: Pakaian yang tipis dan tidak menyerap panas akan membantu.

4.    Lakukan masase pada daerah kulit yang terjadi penekanan tiap 4 jam.

R/: Masase pada daerah kulit yang terjadi penekanan akan membantu sirkulasi darah.

3.6    DIAGNOSA KEPERAWATAN VI

Tujuan : Pasien menunjukkan peningkatan rasa nyaman.

Kriteria Hasil :

1.    Tidak menunjukkan tanda-tanda kaku kuduk dan infasi meningkat.

2.    Tidak terdapat nyeri kepala, kekuatan dan fotofobia.

3.    TTV normal.

4.    Tanda kernig dan brudzenski.

Rencana tindakan :

1.    Observasi tanda-tanda infasi meningeal.

R/: Adanya infasi meningeal akan meningkatkan rasa nyeri.

2.    Observasi tanda-tanda peningkatan TIK.

R/: Adanya peningkatan TIK dapat menyebabkan syok meningeal.

3.    Atur posisi pasien senyaman mungkin.

R/: Posisi nyaman mengurangi penekanan pada saraf perifer.

4.    Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi.

R/: Mengurangi ketegangan pada otot

5.    Kolaborasi pada tim medis untuk pemberian analgesik.

R/: Kolaborasi pada tim medis untuk pemberian analgesik.

DAFTAR PUSTAKA

Adele Pelliteri. (2001). Perawatan Kesehatan Ibu dan Anak. Jakarta : EGC.

Brunner & Suddarth. (1984). Medical Surgical Nursing. Philadelphia : JB Lippincot Company.

Brunner & Suddarth. (2000). Buku Saku Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Doenges, Marilyn E, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih Bahasa, I Made Kariasa, N Made Sumarwati. Editor edisi bahasa Indonesia, Monica Ester, Yasmin asih. Ed.3. Jakarta : EGC.

Donnad. (1991). Medical Surgical Nursing. WB Saunders.

Harsono. (1996). Buku Ajar Neurologi Klinis. Ed.I. Yogyakarta : Gajah Mada University Press.

Kapita Selekta Kedokteran FKUI. (1999). Jakarta : Media Aesculapius.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan.

Ngastiyah. (1997). Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC.

Price, Sylvia Anderson. (1994). Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta : EGC.

Smeltzer, Suzanne C & Bare, Brenda G. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa, Agung Waluyo, dkk. Editor edisi bahasa Indonesia, Monica Ester. Ed.8. Jakarta : EGC.

Suriadi. (2001). Asuhan Keperawatan Pada Anak.  Jakarta: PT. Fajar Interpratama.

Suriadi & Yuliani, Rita. (2001). Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi pertama. Jakarta : KDT.

Tucker, Susan Martin et al. (1998). Patient care Standards : Nursing Process, diagnosis, And Outcome. Alih bahasa Yasmin asih. Ed. 5. Jakarta : EGC.